Salvatore D’Antonio,
Presidente Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus
Negli ultimi anni sta diventando sempre più frequente il riscontro di affezioni sostenute da Micobatteri non tubercolari (NTM), particolari agenti potenzialmente infettanti che, pur conosciuti fin dalla scoperta del Bacillo di Koch, erano stati ignorati fino ad alcuni anni fa e la cui presenza viene interpretata come infezione tubercolare.
Non tutti i laboratori di microbiologia effettuano la tipizzazione del bacillo alcool acido resistente (BAAR) una volta riscontrato nel materiale in esame, quasi sempre espettorato, poiché non viene eseguito l’isolamento in coltura, gold standard per la diagnosi di infezione da NTM e, quindi, viene erroneamente fatta diagnosi di malattia tubercolare con prescrizione di una terapia specifica per almeno 6 mesi, attuando un isolamento del soggetto e sottoponendo le persone conviventi o che hanno rapporti stretti con il “caso indice” ad accertamenti diagnostici ed a volte a profilassi antitubercolare. In realtà, la trasmissione di NTM non avviene per via interumana come nella tubercolosi, ma dall’ambiente, dai liquidi ed in particolare dalle tubature dell’acqua calda. La penetrazione di NTM avviene, quindi, attraverso l’aerosol nelle docce, nei bagni delle abitazioni, nelle spa, nelle vasche per idromassaggi, nei centri di pedicure. Sono stati trovati nelle apparecchiature per la sterilizzazione di strumenti diagnostici quali i broncoscopi, nei liquidi per la conservazione delle lenti a contatto e sono a volte conseguenti ad introduzione di devices chirurgici, valvole cardiache, protesi mammarie, di interventi in laparoscopia, inoltre sono stati segnalati casi in praticanti di attività sportive in acqua e appassionati acquariofili.
Il solo riscontro di NTM non è, comunque, sempre causa di malattia e se non ci sono concomitanti lesioni polmonari, evidenziate radiologicamente, si deve parlare solo di colonizzazione che non necessita di terapia. I soggetti predisposti ad una vera infezione presentano di norma alterazioni polmonari sottostanti: BPCO, fibrosi polmonare, pneumoconiosi, soprattutto bronchiectasie, che per definizione riducono le difese locali polmonari. Un’infezione da NTM può esitare nello sviluppo di bronchiectasie. C’è, quindi, una stretta correlazione (biunivoca) tra bronchiectasie e NTM. Inoltre, alcolismo, diabete, artrite reumatoide, neoplasie, infezioni da HIV comportano un deficit immunitario che facilita queste infezioni opportunistiche. Nell’AIDS il 20-50% di infezioni è causata da NTM.
Negli ultimi anni negli USA si calcola un aumento annuo dell’8% soprattutto per gli over 65 anni e si prevede un aumento del doppio per il 2030; in alcune regioni questa infezione è 3-8 volte più comune della TB, dato che ha creato un giustificato allarme ed ha indotto a prendere iniziative volte a sensibilizzare non solo la classe medica, ma anche i singoli cittadini. Con pubblicazioni e filmati si dimostra come le tubature dell’acqua calda nelle abitazioni possono essere responsabili della diffusione tramite aerosol di questi micobatteri che, penetrati nell’apparato respiratorio possono causare semplice colonizzazione senza malattia, ma in alcuni casi in soggetti predisposti una seria patologia con danni polmonari irreversibili. Questi micobatteri sono resistenti al calore ed ai processi di disinfezione che anzi, agendo su altri microorganismi che sono invece sensibili a queste sanificazioni, eliminano la competizione alimentare favorendone paradossalmente lo sviluppo. La difesa più efficiente è cambiare frequentemente i filtri dei rubinetti e i soffioni delle docce. A questo proposito, aggiungo un’osservazione personale sulla casistica dei pazienti che ho seguito nell’ambulatorio per le NTM nell’A. O. S.Camillo - Forlanini di Roma e che continuo ad annotare: l’abitudine di lavare i denti con acqua calda in una percentuale significativa di pazienti affetti da questa malattia.
La patologia è largamente sottostimata perché molto spesso misconosciuta, la distinzione tra semplice colonizzazione e malattia vera è spesso difficile e nel caso di malattia la prognosi talora è più severa della TB, e bisogna ricorrere a schemi terapeutici con più farmaci, potenzialmente tossici a livello epatico, per 12-18 mesi con il rischio di insuccesso e riacutizzazioni.
Come tisiologi ci troviamo quindi ad affrontare una nuova realtà, non una patologia spesso associata e causata come la TB da difficoltà socioeconomiche, promiscuità, abitazioni malsane, immigrazione e condizioni di disagio sociale, ma da condizioni favorite da situazione di benessere sociale, attenzione e cura del proprio corpo, ricorso ai moderni mezzi di interventi medici non solo per patologie ma anche per correzioni estetiche.
Ma la considerazione più strana e originale cui assistiamo è la gioia del paziente quando apprende che la sua patologia non è causata da quella malattia sempre temuta e di cui ancora oggi si sente vergogna, tanto che si preferisce chiamarla in altro modo, malattia specifica, piuttosto che tubercolosi. Noi medici invece avremmo volentieri preferito trattare una malattia che al 90% dei casi dopo una terapia ormai standardizzata sarebbe guarita e sinceramente non mostriamo lo stesso sollievo, consapevoli di dover affrontare un percorso più complesso e con un finale meno certo.